Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua :

Selaku orang tua/wali dari:

Nama :
Kelas :

Dengan ini memberitahukan bahwa anak kami tersebut tidak dapat mengikuti kegiatan belajar di sekolah pada tanggal:

sampai

Dikarenakan:


Demikian surat izin ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatian Bapak/Ibu guru kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, 16-04-2026